Tularemia – objawy, diagnostyka i leczenie - Centrum Wiedzy ALAB laboratoria (2024)

Tularemia tochoroba ludzi i zwierząt, która bywa określana również jako „królicza gorączka”, „choroba zajęcy” lub „choroba straganiarzy”. Wywołuje ją bakteria Francisella tularensis, która wzięła swoją nazwę od hrabstwa Tulare w USA, gdzie w 1911 roku po raz pierwszy wyizolowano czynnik etiologiczny choroby, oraz od nazwiska Edwarda Francisa, który w 1919 roku wyizolował tę bakterię u chorych w trakcie epidemii „gorączki jelenich much”, jak choroba jest nazywana w USA.F. tularensis jest bakterią, która może być wykorzystywana jako broń biologiczna, ponieważ do wywołania zakażenia drogą wziewną wystarczy bardzo mała liczba bakterii (10-15).

Spis treści:

1. Czym jest tularemia?
2. Tularemia – przyczyny i jak się przenosi?
3. Tularemia – objawy kliniczne
4. Rozpoznanie tularemii
   • Rozpoznanie tularemii – diagnostyka serologiczna, uproszczona interpretacja wyników
   • Rozpoznanie tularemii – inne metody diagnostyczne
5. Tularemia – leczenie. Czy możliwe jest całkowite wyleczenie tularemii?
6. Tularemia – profilaktyka zachorowania
   • Tularemia – profilaktyka zachorowania – szczepionka
7. Francisella tularensis jako broń biologiczna
8. Tuleramia – podsumowanie

Czym jest tularemia?

Tularemia jest chorobą występującą głównie na półkuli północnej – nie notuje się zachorowań w Afryce czy Ameryce Południowej.

Rezerwuarem bakterii są małe ssaki, zarówno dzikie jak i domowe (króliki, zające, szczury wodne, wiewiórki); rzadziej większe zwierzęta (bobry).

Wektorem bakterii są stawonogi (głównie kleszcze), dlatego jest to jedna z chorób odkleszczowych. W Skandynawii notowano również przypadki przenoszenia bakterii przez komary.

Tularemia jest chorobą rzadką. Rocznie w całej Europie odnotowuje się ok. 600 przypadków zachorowań, najwięcej w Skandynawii (ponad 200 w Szwecji, blisko 100 w Finlandii, 60 w Norwegii).

W Polsce notuje się ok. 30-40 przypadków rocznie. Wydaje się jednak, iż są to dane niedoszacowane. Szczyt zachorowań przypada na:

• czerwiec-wrzesień – wiąże się to ze zwiększoną aktywnością kleszczy
• listopad- luty – sezon polowań.

>> Dowiedz się, jak przebiega: Diagnostyka boreliozy – kiedy i jakie badania?

Tularemia – przyczyny i jak się przenosi?

Francisella tularensis to tlenowa, Gram-ujemna bakteria wewnątrzkomórkowa, która dzieli się na trzy typy:

• F. tularensis subsp. tularensis – typ A – występuje w Ameryce Północnej, jest najbardziej zaraźliwym typem bakterii, który cechuje się najwyższą śmiertelnością (5-15%);
• F. tularensis subsp. holarctica–typ B – występuje na półkuli północnej, w tym w Polsce. Cechuje go mniejsza zaraźliwość i często samoograniczający się przebieg choroby;
• F. tularensis subsp. mediasiatica–występuje w Azji Centralnej, zaraźliwość jest podobna jak typu B.

Drogi przenoszenia bakterii są różne:

• bezpośredni kontakt z zakażonym zwierzęciem – bakterie wnikają do organizmu człowieka przez skórę, błony śluzowe i spojówki. Taka droga zakażenia często występuje u dzieci po kontakcie ze zwierzętami futerkowymi (króliki). Zmiany spowodowane chorobą lokalizują się wówczas w miejscu, gdzie dziecko przytula zwierzątko (w okolicy szyi, ust czy policzka). Inne osoby narażone na tę drogę zakażenia to myśliwi oraz osoby zajmujące się oprawianiem zwierząt;
• kontakt z kleszczem lub komarem;
• spożycie zanieczyszczonej wody lub żywności;
• droga wziewna – kontakt z kurzem zanieczyszczonym odchodami chorych zwierząt. Na takie zakażenie narażeni są rolnicy, którzy pracują w pomieszczeniach ze zmagazynowanym zbożem czy sianem, w którym mogą znajdować się odchody zakażonych gryzoni.

Na zakażenie tularemią narażony jest również personel laboratoriów pracujący z pobranym do analiz materiałem.

Nie odnotowano transmisji zakażenia pomiędzy ludźmi.

Tularemia – objawy kliniczne

Okres wylęgania choroby to 1-21 dni, średnio 3-5 dni od kontaktu z patogenem. Początek choroby jest nagły i cechuje się objawami grypopodobnymi. Następnie w miejscu kontaktu z patogenem pojawia się owrzodzenie, z powiększeniem węzłów chłonnych w obszarze związanym z miejscem wniknięcia bakterii.

Obraz kliniczny choroby:

• gorączka o nagłym początku, dreszcze, bóle głowy, bóle mięśni, stawów;
• owrzodzenie, miejscowe powiększenie węzłów chłonnych – postać wrzodziejąco-węzłowa;
• powiększenie węzłów chłonnych bez owrzodzenia – postać węzłowa.

Postać wrzodziejąco-węzłowa i węzłowa to wynik ukłucia kleszcza lub komara.

Pozostałe objawy i postaci kliniczne choroby związane są z miejscem wniknięcia patogenu:

• zapalenie jamy ustnej i gardła, powiększenie węzłów chłonnych szyi – postać anginowa;
• zapalenie spojówek, powiększenie węzłów chłonnych przedusznych – postać oczno-węzłowa;
• zapalenie płuc o gwałtownym przebiegu – postać płucna, związana z drogą wziewną wnikania batkerii, wiąże się ze znaczną śmiertelnością;
• biegunka – może być łagodna, ale obserwuje się również ciężki przebieg, z martwicą jelit włącznie – postać żołądkowo-jelitowa.

Literatura opisywała również postać durową tularemii.Obecnie jest to określenie o znaczeniu historycznym. Wynika to z faktu, że nie udawało się wówczas ustalić dokładnej drogi zakażenia.Bardzo rzadko tularemia może atakować serce, powodując zapalenie wsierdzia lub wątrobę, powodując zapalenie tego narządu.

Rozpoznanie tularemii

Ocenia się, iż liczba przypadków tuleramii w Polsce jest niedoszacowana, ponieważ rozpoznanie choroby może nie być łatwe. Jej nieswoiste, grypopodobne objawy można interpretować jako infekcję spowodowaną zupełnie innymi patogenami niż Francisella tularensis. Szczególnie jeśli nie zostaną skojarzone z ukłuciem kleszcza lub kontaktem ze zwierzęciem.

W przypadku infekcji często na początku zachorowania wykonuje się morfologię krwi. Niestety jej obraz w przebiegu tularemii nie jest charakterystyczny. Leukocyty (krwinki białe) są w normie lub nieznacznie podwyższone, limfocyty – nieznacznie obniżone. Poza tym w badaniu nie notuje się odchyleń od wartości referencyjnych. Podwyższone jest CRP – wynosi ok. 50 mg/l. Jednak jego wartości nie są tak wysokie jak można się spodziewać w przypadku infekcji bakteryjnej.

>> Znajdź więcej informacji: Kleszczowe zapalenie mózgu – objawy, diagnostyka, profilaktyka

Rozpoznanie tularemii – diagnostyka serologiczna, uproszczona interpretacja wyników

W celu potwierdzenia rozpoznania wykonuje się badania serologiczne. Należy jednak pamiętać o tw. okienku serologicznym. Oznacza to, że przeciwciała pojawiają się dopiero po około 2 tygodniach od momentu zakażenia. W przypadku tuleremii przeciwciała IgA, IgM, IgG pojawiają się w jednym czasie. Dlatego izolowana obecność przeciwciał IgM nie świadczy o świeżej infekcji, tak jak ma to miejsce w przypadku wielu innych chorób infekcyjnych. W diagnostyce powinno się wykonywać wszystkie trzy klasy przeciwciał równocześnie. U pacjenta, u którego podejrzewa się zachorowanie pierwszorazowe dodatnie miano przeciwciał świadczy o chorobie, a wynik wskazujący na czterokrotne podwyższenie miana przeciwciał, lub miano >159 pozwala na potwierdzenie tularemii.

Niektóre laboratoria podając wyniki wskazują punkty odcięcia. Wynik powyżej takiego punktu odcięcia potwierdza zakażenie.

Rozpoznanie tularemii – inne metody diagnostyczne

Tularemia jest infekcją bakteryjną, jednak w rutynowym postępowaniu w przypadku tej choroby nie zaleca się posiewów mikrobiologicznych. Dlaczego? Może to narażać diagnostów laboratoryjnych na zakażenie drogą wziewną, które jest groźne w skutkach.

W rozpoznaniu tularemii bywa również stosowana diagnostyka molekularna metodą PCR, która jest metodą wysoce specyficzną. Materiałem do badania są bioptaty – wycinki ze zmian lub zeskrobiny ze zmian owrzodzeniowych. Materiał genetyczny bakterii w zmianach skórnych utrzymuje się długo i jest możliwy do wykrycia nawet wówczas, gdy pacjent przebył już antybiotykoterapię.

Tularemia – leczenie. Czy możliwe jest całkowite wyleczenie tularemii?

Wytyczne dotyczące leczenia tularemii rekomendują określone antybiotyki. Leki, które przyjmuje się w zastrzykach przez okres 10-14 dni to:

• gentamycyna – domięśniowo lub dożylnie,
• streptomocyna – domięśniowo.

Pacjenci, którzy nie wymagają hospitalizacji mogą przyjmować antybiotyki doustnie, są to:

• ciprofloksacyna przez 10-14 dni, może być również podawana dożylnie,
• doksycyklina przez 14-21 dni, również może być podawana dożylnie.

Tularemia jest chorobą, która u przeważającej większości pacjentów jest w pełni wyleczalna, chociaż pacjent może odczuwać objawy przez kilka tygodni, nawet pomimo właściwego leczenia. Śmiertelność związana jest z zakażeniem bakterią typu A. Czynniki, które pogarszają rokowanie pacjenta to choroby współistniejące, uszkodzenie nerek, zbyt późne rozpoznanie choroby.

Tularemia – profilaktyka zachorowania

Bakteria Francisella tularensis jest wrażliwa:

• na wysoką temperaturę – 10 minut w 58 stopniach Celsujusza wystarczy, aby bakteria zginęła;
• promienie słoneczne – w pełnym słońcu ginie już po 30 minutach, w rozproszonym świetle po 3 dniach;
• środki dezynfekcyjne.

W profilaktyce choroby ważne jest, aby unikać kontaktu z potencjalnie zakażonymi zwierzętami. Należy uczulić dzieci, aby nie brały na ręce królików, nie przytulały ich do twarzy, a po każdym kontakcie ze zwierzęciem należy dokładnie umyć ręce.

Nie zaleca się spożywania nieprzegotowanej wody (w wodzie o temperaturze 4-6 stopni Celsujsza bakteria może przetrwać nawet 4 miesiące) oraz żywności, która nie jest poddana obróbce termicznej. Należy również stosować profilaktykę przeciwko kleszczom.

>> Więcej o tym, jak chronić się przed kleszczami dowiesz się w artykule: Sezon na kleszcze

O koniecznych środkach ostrożności powinny pamiętać również osoby, które pracują z mięsem upolowanych zwierząt. Bakteria może przetrwać 3-4 tygodnie w tkankach zwierzęcych.W miejscach, gdzie można zarazić się tularemią drogą oddechową powinno się nosić maseczki.

Tularemia – profilaktyka zachorowania – szczepionka

Szczepienie ochronne przeciwko tularemii nie jest szeroko rozpowszechnione w Europie. Służy do ochrony osób, które zawodowo są narażone na kontakt z bakterią, np. pracownicy laboratoriów.

Francisella tularensis jako broń biologiczna

Bakterię F. tularensiscechuje wysoka zjadliwość. Do wywołania infekcji wystarczy 10-15 komórek bakteryjnych, a dawka śmiertelna bakterii na typu A wynosi 100 CFU. Dlatego po laseczce wąglika i jadu kiełbasianego występuje na trzecim miejscu wśród czynników biologicznych, które mogą być wykorzystane jako broń biologiczna. Historycy oceniają, że epidemie tularemii w czasie II wojny światowej mogły być wynikiem działań celowych.

Tuleramia – podsumowanie

Tularemia to rzadko spotykana choroba zakaźna, która w Polsce przenosi się przez ukłucie kleszcza lub kontakt z mięsem zakażonych zwierząt. Celowany wywiad odgrywa istorną rolę w prawidłowym rozpoznaniu choroby. Dlatego w przypadku wystąpienia owrzodzeń należy zawsze zgłosić lekarzowi fakt pokłucia przez kleszcza czy kontakt ze zwierzętami. Niestety owrzodzenie w tularemii nie jest charakterystyczne. Z tego powodu osoby, które zgłaszają się do lekarza rodzinnego ze zmianami skórnymi w pierwszym rzędzie w ramach leczenia otrzymują antybiotyki, które stosuje się w takich przypadkach. Niepowodzenie tej terapii, owrzodzenia, powiększone miejscowo węzły chłonne i wywiad to wskazówki, aby skierować rozpoznanie w kierunku tularemii.

Bibliografia:

1. Zińczuk A. Tularemia – epidemiologia, obraz kliniczny, leczenie, wykład konferencja „Choroby odkleszczowe” 18.04.2024.
2. Kılıç S. Bakış B., A General Overview of Francisella tularensis and the Epidemiology of Tularemia in Turkey, Environmental Science, Medicine, 2011.
3. https://medycynatropikalna.pl/choroba/tularemia
4. http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx